İleri Üst Çene Kemik Kaybında Zigomatik İmplant Tedavi Yaklaşımı

Klinik Senaryo

Uzun süreli diş eksikliği ve ileri üst çene kemik kaybı bulunan bir hastada sabit implant destekli rehabilitasyon talebi olduğunda, standart implant tedavisinin uygulanabilirliği yalnızca diş eksikliğine bakılarak değerlendirilemez. Üst çenede, özellikle arka bölgede, dişler kaybedildikten sonra alveol kemiği zaman içinde hacim yitirebilir. Maksiller sinüsün genişlemesi bu hacim kaybına eşlik edebilir. Konvansiyonel bir implantın tutunacağı kemik yatağı, her ağızda hazır bulunmaz.

Burada anlatılan çerçeve belirli bir kişiye ait değildir. Bir yaş, bir cinsiyet, bir film ölçümü veya bir ameliyat günü tarif etmez. Amaç, ileri posterior maksiller atrofide sabit rehabilitasyon düşünülürken klinisyenin hangi soruları sorduğunu göstermektir. Aynı şikayetle başvuran iki kişide sistemik durum, ağız içi bulgular ve üç boyutlu anatomi farklı olabilir. Eksik dişin varlığı, tek başına bir tedavi adı seçtirmez.

İlk ayrım protetik hedefin ne olduğudur. Sabit bir protez, hareketli bir protezden farklı yükler oluşturur. Kemik hacmi bu yük için bir ankraj planına izin vermiyorsa konvansiyonel implant, greftleme, sinüs tabanının yükseltilmesi, kısa veya açılı yaklaşımlar, zigomatik ankraj ve bazı ağızlarda hareketli rehabilitasyon birlikte okunur. Muayene tamamlanmadan bu listeden bir madde öne çıkarılmaz.

Klinik Değerlendirmede Neler İncelenir?

Değerlendirme tek bir filme veya tek bir yakınmaya indirgenmez. Cerrahi olasılık ile protetik sonucu aynı masada tutan bulgular birlikte toplanır.

• Genel sağlık ve sistemik hastalıklar. Kronik durumlar yara iyileşmesini ve cerrahi riski etkileyebilir. Plan, o tıbbi bağlamda sürdürülebilir olup olmadığına göre okunur.
• Kullanılan ilaçlar. Pıhtılaşmayı, kemik metabolizmasını veya bağışıklığı etkileyen tedaviler zamanlama açısından ayrıca not edilir.
• Ağız hijyeni. Plak kontrolü ve mevcut iltihap, hangi rehabilitasyonun bakımının sürdürülebileceğini belirler.
• Periodontal durum. Diş eti ve destek dokulardaki iltihap, kalan dişlerin prognozu ve protez tasarımı birbiriyle ilişkilidir.
• Mevcut dişler. Tutulabilecek dişler ve boşlukların dağılımı protezin destek düzenini değiştirir. Tam dişsiz üst çene ile kısmi eksiklik aynı şablonla ele alınmaz.
• Kapanış ve oklüzyon. Karşıt çene, kapanış yüksekliği ve kuvvetin yönü ankraja binecek yükü etkiler.
• Maksiller kemik hacmi. Ön ve arka bölge ayrı okunur. Arka bölgede yatak yetersizken ön bölgede kullanılabilir kemik kalmış olabilir.
• Maksiller sinüsler. Sinüs tabanı, mukoza ve olası bir patoloji, hem sinüs lifting hem de sinüs komşuluğundan geçen yollar için değerlendirilir.
• Zigomatik kemik anatomisi. Elmacık kemiğinin biçimi ve alveol kret ile ilişkisi kişiden kişiye değişir. Tek bir açı varsayılmaz.
• Protetik gereksinimler. Dudak desteği, gülüş hattı, protez hacmi ve temizlik aralıkları cerrahi kararın parçasıdır.

3D Görüntüleme ve Anatomik Değerlendirme

İki boyutlu panoramik radyografiler genel bir izlenim verebilir. İleri kemik kaybında kesitler üst üste bindiği için sinüs tabanı, kret genişliği ve elmacık kemiği aynı düzlemde ayırt edilemez. Planlamada konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, klinik dilde dental volumetrik tomografi, üç boyutlu bir harita sağlar.

Bu harita, belirli bir milimetre değeri üretmek için kullanılmaz. Amaç, kemiğin nerede sürdüğünü, sinüs boşluğunun nereye kadar genişlediğini ve zigomatik kemiğin alveol kret ile nasıl ilişkili olduğunu görmektir. Kesitler, konvansiyonel bir yatak olup olmadığını, greft için alan bulunup bulunmadığını ve zigomatik ankrajın anatomik olarak düşünülüp düşünülemeyeceğini birlikte okumaya yarar.

Görüntüleme tek başına tanı koymaz. Hareket artefaktı, sınırlı görüş alanı veya yumuşak dokunun kemik kadar seçilememesi, görüntünün klinik muayene ile birlikte okunmasını gerektirir. Sinüs içinde açıklanamayan bir opasite veya komşu anatomik yapıların beklenenden farklı seyri, planın ertelenmesi için yeterli nedendir.

Hangi Tedavi Seçenekleri Değerlendirilebilir?

İleri üst çene kemik kaybında tek bir doğru sıra yoktur. Seçenekler, kalan kemik, sinüs sağlığı, genel durum ve protez hedefi ile birlikte okunur. Aşağıdaki başlıklar bir üstünlük sıralaması değildir.

Konvansiyonel implant. Ön bölgede veya sınırlı bir arka yatakta yeterli kemik varsa standart implantlar planın parçası olabilir. Kemik dağılımı buna uygunsa All-on-4 ve All-on-6 düzeni de bu başlıkta ayrıca okunur. Yatak görüntüyle doğrulanmıyorsa daha uzun bir implant düşüncesi eksik bir plandır.

Kemik augmentasyonu ve greftleme. Yatay veya dikey kemik kazanımı bazı vakalarda konvansiyonel implant için yatak oluşturabilir. Greftin olgunlaşması ayrı bir dönem ister. Genel sağlık, sigara, hijyen ve yumuşak doku bu seçeneği sınırlayabilir.

Sinüs lifting. Sinüs sağlıklıysa ve kret uygunsa taban yükseltilerek arka üst çenede yükseklik tartışılabilir. Sinüs patolojisi veya farklı bir protetik destek düzeni varsa bu yol kendiliğinden ilk basamak olmaz.

Kısa veya açılı implant yaklaşımları. Kalan kemik bu yerleşimi kaldırıyorsa cerrahi kapsam daralabilir. Hacim bu eşiğin altındaysa tek başına bir yol oluşturmazlar. Eşik, görüntüleme ve klinik değerlendirme ile belirlenir. Bu metin bir milimetre kuralı koymaz.

Zigomatik implant. Alveol kemiği ileri derecede azaldığında ankraj, elmacık kemiğinde aranabilir. Diğer seçenekler okunmadan sırası gelen bir işlem değildir.

Diğer rehabilitasyon yolları. Hareketli protez, implant destekli hareketli protez veya tedavinin ertelenmesi de meşru seçeneklerdir. Sabit diş beklentisi her anatomide aynı kapsamda karşılanmak zorunda değildir.

Özet

Zigomatik İmplant Neden Gündeme Gelebilir?

Arka üst çenede kemik, diş kaybından sonra hem yükseklik hem genişlik olarak azalabilir. Sinüs boşluğu komşu bölgelere doğru genişlediğinde, konvansiyonel implantın aradığı alveol yatağı daralır. Greft veya sinüs lifting bazı vakalarda bu yatağı yeniden kurabilir. Bazı anatomilerde ise greft hacmi, yumuşak doku veya ek iyileşme dönemi, sabit protez hedefini güçleştirir. Bu noktada zigomatik implant tedavisi, alveol kemiğinin dışında bir ankraj tartışması olarak masaya gelir.

Prensip kısaca şöyledir. İmplant, ağız içindeki protez bölgesinden başlayarak üst ve yana doğru ilerler. Tutunma büyük ölçüde zigomatik kemikte aranır [1]. Böylece yetersiz alveol kemiği, tek başına taşıyıcı yatak olmak zorunda kalmaz. Yolun sinüs içinden mi yoksa sinüs duvarının dışından mı geçeceği, kretin ve elmacık kemiğinin biçimine göre değişir [2]. Bu ayrım bir broşür maddesi değil, üç boyutlu planlamanın konusudur.

Chrcanovic ve arkadaşlarının 2016 derlemesinde zigomatik implant sağkalımı yüksek raporlanmış, sinüzit en sık bildirilen komplikasyonlar arasında yer almıştır [4]. Brennand Roper ve arkadaşlarının 2023 tarihli uzun dönemli sistematik derlemesi ve meta-analizi de sağkalımın yüksek kaldığını ve sinüzitin en sık biyolojik komplikasyon olduğunu bildirmiştir [5].

Bu yaklaşım, her ileri kemik kaybının varsayılan işlemi değildir [3]. Elmacık kemiği yetersizse, sinüste açıklığa kavuşmamış bir patoloji varsa veya protez hijyeni kurulamıyorsa, ankraj prensibi kağıt üzerinde anlaşılır görünse de klinik olarak seçilmeyebilir.

Tedavi Kararı Nasıl Verilir?

Karar, tek bir kesite veya “kemik erimiş” cümlesine bağlanamaz. Cerrahi olarak mümkün görünen bir yol, protez dişlerin konumuna, kapanışa ve temizlik aralıklarına uymuyorsa yeniden çizilir. Cerrahi ve protetik plan aynı anda düşünülür. Gerektiğinde periodontal ve radyolojik değerlendirme de aynı planın içine alınır.

Görüşmede hangi seçeneklerin anatomik olarak açık olduğu, hangilerinin ek bir iyileşme dönemi isteyebileceği, sabit geçici bir protezin o vakada düşünülüp düşünülemeyeceği ve uzun dönemde hangi bakımın gerekeceği konuşulur. Bir tekniğin adını duymuş olmak, kişiyi o tekniğe uygun hale getirmez.

Uygulama Yaklaşımı

Bu bölüm bir ameliyat kılavuzu değildir. Anestezi koşulları, cerrahi erişim, implantların yöneldiği anatomik ankraj bölgeleri ve protetik plan vaka özelinde değişir. Kesinin yeri veya implantın açısı burada tarif edilmez.

Girişim, o vakanın gerektirdiği anestezi koşullarında planlanır. Cerrahi erişim ağız içinden tasarlanır. İmplantlar, üç boyutlu görüntü üzerinde düşünülmüş bölgelere yönelir. Zigomatik kemikte tutunma aranırken sinüs, çevre anatomi ve yumuşak doku çıkış noktası aynı planın içindedir. Geçici veya kalıcı protezin formu, bu çıkış noktalarına ve oklüzyona göre kurulur. Bir ağızda uygulanan düzen başka bir ağıza şablon olarak taşınamaz.

Sabit Geçici Diş Her Vakada Aynı Gün Uygulanabilir mi?

Uygulanamaz. Primer stabilite, implantların dağılımı, kemik ve çevre anatomik koşullar, oklüzyon ve hekimin o gündeki klinik değerlendirmesi birlikte belirler. Bu koşullardan biri yetersizse aynı gün sabit bir geçici diş planlanmaz. Dişsiz bir ara dönem veya hareketli bir geçici, o vaka için daha temkinli bir yol olabilir.

Aynı gün sabit diş ifadesi bir vaat değildir. Literatürde hemen yükleme protokolleri tanımlanmış olsa da, bir seride kullanılmış bir zamanlama her yeni vakaya uygulanacağı anlamına gelmez. Protez bütün olarak bağlanamıyorsa veya oklüzyon kontrol edilemiyorsa erken sabit bir diş ek risk yaratabilir. Planın başında düşünülen geçici protez, o gün elde edilen stabilite ile uyuşmuyorsa ertelenir.

Tedavi Sonrası Takip

Klinik kontrollerde yara iyileşmesi, yumuşak dokunun implant çıkışına uyumu ve protezin temizlik aralıkları izlenir. Temizlik yöntemi protezin biçimine göre gösterilir. Protetik kontrollerde bağlantılar, kapanış ve protez kenarları gözden geçirilir. Ağrı, şişlik, burun kenarında beklenmeyen bir yakınma veya ağız ile sinüs arasında şüpheli bir ilişki varsa görüntüleme yeniden gündeme gelebilir. Her kontrolde yeni bir tomografi gerekmez.

İyileşme süresi kişiye ve seçilen yaklaşıma göre değişir. Bu metin bir iyileşme takvimi vermez ve bir sonuç güvencesi taşımaz. Uzun dönemde düzenli bakım planın parçasıdır.

Bu Yaklaşım Kimler İçin Uygun Olmayabilir?

Bu başlık kişiye tanı koymaz. Kontrolsüz sistemik hastalık, aktif enfeksiyon, yetersiz ağız hijyeni ve cerrahiye engel bir tıbbi durum zamanlamayı değiştirebilir veya girişimi dışlayabilir. Sigara kullanımı yara iyileşmesi açısından ayrıca değerlendirilir. Sinüste tedavi edilmemiş akut enfeksiyon, üst çeneyi veya zigomatik kemiği ilgilendiren bir patoloji ve bakımın sürdürülemeyecek olması da planı durduran başlıklardandır.

Liste kapalı bir katalog değildir. İlaçlar, önceki ışın tedavisi veya kemik metabolizmasını etkileyen tedaviler ancak tıbbi özgeçmiş incelendikten sonra yorumlanır. Şüpheli bir sistemik bulgu varsa ilgili hekimlerle görüşülmeden cerrahi bir tarih konuşulmaz.

Klinik Değerlendirmenin Önemi

Her ileri kemik kaybı zigomatik implant gerektirmez. Ön bölgede kullanılabilir kemik kalan, greft ile yatak oluşturulabilecek veya kısa ya da açılı yaklaşımların anatomik olarak düşünülebileceği ağızlar vardır. Hareketli bir protezin daha uygun bulunduğu durumlar da vardır. Tedavi seçimi, kişiye özel muayene ve üç boyutlu görüntüleme sonunda yapılır. Başka bir vakada kullanılan plan, benzer bir filme sahip ikinci bir ağıza kopyalanamaz.

Bu örneğin amacı bir tekniği öne çıkarmak değil, o tekniğin hangi sorulardan sonra gündeme geldiğini göstermektir. Karar, bulguların ve sınırların birlikte konuşulabildiği bir değerlendirmede oluşur.

Sık Sorulan Sorular

Zigomatik implant nedir?

Zigomatik implant, ileri üst çene kemik kaybında tutunmanın büyük ölçüde elmacık kemiğinde arandığı bir implant yaklaşımıdır. Alveol kemiğinin yetersiz olduğu anatomilerde, ankrajı daha uzak bir kemiğe taşımayı tartışmak için kullanılır. Her diş eksikliğinin standart tedavisi değildir.

Her kemik erimesinde zigomatik implant gerekir mi?

Gerekmez. Kemik kaybının yeri ve miktarı, sinüsün durumu, genel sağlık ve protez hedefi birlikte okunur. Konvansiyonel implant, greft, sinüs lifting, kısa veya açılı yaklaşımlar ya da hareketli bir protez, birçok ağızda daha uygun bulunan yollar olabilir.

Zigomatik implant için 3D tomografi neden önemlidir?

Elmacık kemiği, maksiller sinüs ve alveol kret arasındaki ilişki iki boyutlu bir filmde üst üste biner. Üç boyutlu tomografi bu yapıların birbirine göre konumunu gösterir. Yine de görüntü, ağız içi muayene ve tıbbi özgeçmiş olmadan tek başına karar belgesi değildir.

Zigomatik implant ile aynı gün sabit diş yapılabilir mi?

Her vakada yapılamaz. Primer stabilite, implant dağılımı, anatomik koşullar, oklüzyon ve hekimin klinik değerlendirmesi uygunsa erken sabit bir geçici protez düşünülebilir. Bu koşullar sağlanmıyorsa aynı gün sabit diş planlanmaz.

Zigomatik implant tedavisi kimler için değerlendirilebilir?

İleri arka üst çene kemik kaybında, konvansiyonel yatağın sınırlı bulunduğu ve diğer seçeneklerin de ayrıca tartıldığı kişilerde değerlendirilebilir. Uygunluk, sistemik durum, sinüs sağlığı, hijyen ve protetik hedef incelenmeden ilan edilemez. Bu sorunun yanıtı kişiye özel muayene gerektirir.

Kaynaklar

1. Brånemark PI, Gröndahl K, Öhrnell LO, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, Engstrand P, Nannmark U. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2004;38(2):70-85. doi:10.1080/02844310310023918. PMID:15202664.
2. Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patient based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol. 2011;4(3):269-275. PMID:22043470.
3. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Claros P, Alández J, González-Martín O, Albrektsson T. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the Zygomatic Success Code. Periodontol 2000. 2014;66(1):41-58. doi:10.1111/prd.12038. PMID:25123760.
4. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(10):1949-1964. doi:10.1016/j.joms.2016.06.166. PMID:27422530.
5. Brennand Roper M, Vissink A, Dudding T, Pollard A, Gareb B, Malevez C, Balshi T, Brecht L, Kumar V, Wu Y, Jung R. Long-term treatment outcomes with zygomatic implants: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent. 2023;9(1):21. doi:10.1186/s40729-023-00479-x. PMID:37405545.

Bu sayfadaki temsili senaryo, anılan çalışmaların hasta verisi değildir. Çalışmalardaki oranlar bir klinik vaat olarak okunmamalıdır.